COVID-19 Tanısı

Prof. Dr. İlhan Satman (TÜSEB-TÜHKE)

 

Tanı: COVID-19 olasılığı öncelikle;

  • Ateş, öksürük veya nefes darlığı semptomlarından en az birisi bulunan ve klinik tablonun başka bir hastalık ile açıklanamadığı ve son 14 günde hastalığın görüldüğü yurt dışı ve yurt içindeki bölgelere seyahat eden veya
  • Ateş, öksürük veya nefes darlığı semptomlarından en az birisi bulunan ve doğrulanmış/kuşkulu COVID-19 vakası ile son 14 günde yakın temasta bulunan veya
  • Ateş, öksürük veya nefes darlığı semptomlarından en az birisi bulunan; klinik tablonun başka bir hastalık ile açıklanamadığı ve hastaneye yatış gerekliliği bulunan hastalarda dikkate alınmalıdır.

Moleküler testler: Tanı için gerçek zamanlı revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) testi altın standarttır. Bu test, hastadan alınacak nazofarengeal ve orofarengeal sürüntü veya balgam gibi solunum yollarından alınmış örnekler ile gerçekleştirilebilmektedir. SARS-CoV-2 kuşkusu olan hastalarda diğer solunum yolu patojenleri de test edilmelidir. Doğru laboratuvar tanısı için örneklerin alınmasında aşağıdaki hususlar göz önünde bulundurulmalıdır:

  • Bakteriyal pnömoni ve sepsis varsa mümkünse antimikrobiyal tedaviye başlanmadan önce kan kültürü alınmalıdır. Ancak kan kültürünün sonuçlanması için bekleme döneminde antimikrobiyal tedavi geciktirilmemelidir.
  • Hem üst solunum yollarından (nazofarinks ve orofarinks) hem de alt solunum yolu (balgam, endotrakeal aspirat veya bronkoalveolar lavaj örnekler alınmalı ve RT-PCR ile 2019-nCOV testi yapılmalıdır. Mekanik ventilasyonlu hastalarda ise alt solunum yolu örneklemesi yeterlidir.
  • Hastanede yatan ve doğrulanmış 2019-nCOV olan hastalarda klinik düzelmeden 24 saat sonra virüsün temizlenip temizlenmediğini görmek için üst ve alt solunum yollarından yeniden örnek alınmalıdır. Ard arda 2 negatif sonuç elde edildiğinde hasta taburcu edilebilir.

PCR testi, doğruluk oranının yüksekliği nedeniyle altın standart olarak kabul gorse de yavaş (yaklaşık 6-8 saatte) sonuçlanmakta, ayrıca deneyimli personel ve lojistik gerektirmektedir. Bu sınırlamalar, infeksiyondan şüphelenilen tüm hastalarda test yapılmasını zorlaştırmaktadır. Bu durumda hastanede yatan hastalar, semptomatik sağlık çalışanları ve hastalığın ciddi seyretmesi muhtemel (risk faktörleri olan) semptomatik bireyler öncelikli olarak test edilmelidirler.

Serolojik testler: PCR testlerindeki sınırlamalar dolayısıyla, daha çabuk sonuç verecek olan antikor testlerinin (immunoassay) üzerinde çalışılmaktadır. Antikor testlerinde nazofarengeal sürüntü veya kan testi yapılması mümkün olabilir. SARS-CoV-2'ye karşı üretilen IgM ve IgG antikorlarını tespit edebilen ve 15 dakikada sonuç veren testler üretilmiş olup Çin'de onaylanmasının yanı sıra Avrupa'dan da CE belgesi almıştır. Öte yandan serolojik antikor testlerinde antikor yanıtının gelişmesi için 7-8 günlük bir süre geçmesi gerekmektedir. Klinik, radyografik ve epidemiyolojik olarak kuvvetli COVID-19 şüphesi olan fakat RT-PCR testi negatif bulunan 58 vakalık bir çalışmada, vakaların %93’ünde ELISA ile IgM pozitif bulunmuştur. Bu testlerin doğruluk oranı PCR'a göre daha düşüktür, örneğin testlerden biri için %13 oranında yanlış negatiflik (gerçekte hastalık olduğu halde negatif sonuç çıkması) oranı verilmektedir. ‘Ultrasenstif’, yani doğruluk oranı çok yüksek olan CRISPR temelli ve PCR'a kıyasla daha hızlı sonuç veren testler üzerinde çalışmalar devam etmektedir. RT-PCR mevcut olmadığında tanı amaçlı serolojik inceleme yapılabilir.

Serolojik antijen testlerinin ise duyarlılık ve özgüllüğü konusundaki bilgilerimiz henüz yeterli değildir. 

Klinik seyir: CoV-19 virusunun kişiden kişiye aksırma, öksürük veya konuşma sırasında damlacık yolu ile geçtiği ve hastalığın kuluçka süresinin 1-14 gün, ortalama 5-6 gün olduğu bildirilmiştir. Hastaların genellikle ilk semptomların görülmesinden önceki 1-2 günden itibaren bulaştırıcı oldukları ve temastan itibaren 27 güne kadar devam ettiği düşünülmektedir (Şekil 1). İnfekte bir kişinin ortalama 2-3 (önlem alınmayan koşullarda 5) kişiye hastalığı bulaştırdığı tahmin edilmektedir.

Hastalık çocuklarda nadir görülür. Vakaların %2,4’ü 19 yaş altındadır. Hastalık gençlerin %2,5’inde ağır ve %0,22’sinde kritik hastalık gelişir. Şimdiye kadar COVID-19’lu gebe anneden bebeğe bulaşma bildirilmemiştir. DSÖ hasta annelerin sütlerini sağarak bebeklerine verebileceklerini önermektedir.

Şekil 1’den de görüleceği üzere hastalığın asemptomatik vakalardan ölümle sonuçlanabilen kritik seyirli vakalara kadar değişebilen geniş bir klinik spektrumu vardır. Genel olarak COVID-19 hastalığının dört klinik seyri tanımlanmıştır:

(i) Asemptomatik hastalık: COVID-19 hastalığı %25-30 vakada asemptomatik seyretmektedir. Bu vakaların büyük çoğunluğu 40 yaşın altında ve sağlıklı kişilerdir. Ancak bu hastaların da bulaştırıcı oldukları bildirilmiştir.

(ii) Hafif veya orta seyirli hastalık: Vakaların %55-60’ında 5-6 gün süreyle hafif veya orta derecede belirtiler görülür, ardından hastalık iyileşir. Bu vakaların da büyük çoğunluğunun 50 yaşın altında ve nispeten sağlıklı kişiler oldukları bildirilmektedir.

(iii) Ciddi seyirli hastalık: Vakaların %10-15’inde hastalık, kuluçka dönemini takiben ciddi belirtilerle ortaya çıkar ve 5-6 gün içinde pnömoni ve solunum güçlüğü (hipoksi) nedeniyle hastanın hastaneye yatırılması gerekir. Bu hastalar 8-10 günlük tedavinin ardından iyileşirler. Bu vakalar genelde 60 yaşın üzerinde ve kardiyovasküler hastalık, diyabet, hipertansiyon, KOAH/astım, kanser vb. gibi altta yatan en az bir hastalığı olan ve sigara içen kişilerdir.

(iv) Kritik seyirli hastalık: Vakaların %4-6 kadarında hastalık hayatı tehdit edici boyuttadır. Ciddi semptomların ardından hospitalizasyon ve solunum sıkıntısı (ARDS) nedeniyle ventilasyon desteği ve entübasyon gerektirir. Bu hastalar ileri yaşta ve genellikle kalp yetersizliği, kontrolsüz diyabet, hipertansiyon, KOAH/astım, kanser, morbid obezite, kronik böbrek yetersizliği veya karaciğer hastalığı vb. gibi altta yatan hastalığı olan ve bu sebeple çoklu ilaç kullanan genel durumu zaten bozuk olan kişilerdir. Bu vakaların %25-30’u kaybedilir.

Ciddi ve kritik seyirli COVID-19 erkeklerde kadınlardan daha sık görülmektedir.

 

https://miro.medium.com/max/5328/1*QiIOSlZb_rkCvwyhWeVC2g.png

Şekil 1. COVID-19’un doğal seyri ve bulaşılık olasılığı

Viral pnömoni: Hastaneye yatırılan hastaların %90’ında viral pömoni gelişmektedir (yatırılma kriteri!). Viral pnömoni daha ziyade konsolidasyonun eşlik ettiği buzlu cam opaklaşması gösteren lezyonlarla dikkati çeker. Genellikle düşük radyasyonlu bilgisayarlı toraks tomografisinde (toraks BT) bilateral, periferik dağılım gösteren, daha çok alt lobları tutan, nadiren plevral kalınlaşma, efüzyon ve lenfadenopati de görülebilen ciddi ve tanıda çok yardımcı olan klinik tablodur. RT-PCR pozitif 1014 hastada toraks BT’nin duyarlılığı %97, özgüllüğü ise %25 bulunmuştur. Klinik semptomlardan, hatta üst solunum yollarında virus saptanmasından önce toraks BT’de anormallikler saptanabilir.

Kötü prognoz göstergeleri: Aşağıdaki laboratuvar parametreleri kötü prognoz ile ilişkilidir:

·       Lenfopeni

·       Aminotransferazlarda (ALT ve AST) yükselme

·       LDH yüksekliği

·       İnflamasyon belirteçlerinin (CRP, ferritin vb.) yüksekliği

·       D-dimer yüksekliği (>1 mcg/mL)

·       Prothrombin zamanının uzaması

·       Troponin yüksekliği

·       CPK yüksekliği

·       Akut böbrek hasarı

Kaynaklar

Ai T, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020;200642.

Cao B, et al. A trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe COVID-19". New Engl J Med. Mart 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001282.

Casadevall A, Pirofski LA. The convalescent sera option for containing COVID-19. J Clin Invest. doi:10.1172/JCI138003. Mart 2020.

Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China. Information for Healthcare Professionals. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html.

European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19 https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19 (Accessed on March 19, 2020).

European Societyof Hypertension. ESH Statement on COVID-19. https://www.eshonline.org/spotlights/esh-statement-on-covid-19/.

Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Bioscience Trends. 2020;14(1): 72–73. doi:10.5582/bst.2020.01047.

Gautret P et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. Intern J Antimicrobial Agents. In Press 17 March 2020. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020:105949.

Gorbalenya AE, et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: The species and its viruses – a statement of the Coronavirus Study Group. bioRxiv 2020. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.07.937862v1.

Guo L, Ren L, et al. Profiling early humoral response to diagnose novel coronavirus disease (COVID-19). Clin Infect Dis 2020.

Hoffmann M. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 14 Mart 2020.

Kawase M, et al. Simultaneous treatment of human bronchial epithelial cells with serine and cysteine protease inhibitors prevents severe acute respiratory syndrome coronavirus entry. J Virol. 2012;6(12): 6537–45. doi:10.1128/JVI.00094-12.

Li G, De Clercq E. Therapeutic options for the 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). Nature Reviews. Drug Discovery. 2020;19(3): 149–50. doi:10.1038/d41573-020-00016-0.

McIntosh K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Up ToDate. March 27, 2020. www.uptodate.com.

Mehta P, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression". The Lancet. doi:10.1016/S0140-6736(20)30628-0. PMID 32192578 |pmid= değerini kontrol edin (yardım). Mart 2020.

Midgley CM. https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20032896 doi: medRxiv preprint.

Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Young BE. JAMA 2020. doi:10.1001/jama.2020.3204.

Ruan Q, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Medicine. doi:10.1007/s00134-020-05991-x. Mart 2020.

Shi H, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020.Pan F, Ye T, Sun P, et al. Time course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia. Radiology. 2020:200370.

Statement from the American Heart Association, the Heart Failure Society of America and the American College of Cardiology. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. https://newsroom.heart.org/news/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician (Accessed on March 18, 2020).

Touret F, de Lamballerie X. Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Research. 2020;177: 104762. doi:10.1016/j.antiviral.2020.104762.

World Health Organization. Advice on the use of masks the community, during home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. January 29, 2020. http://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-the-community-during-home-care-and-in-health-care-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak.

World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020.

World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance.

Yao X, et al. In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. doi:10.1093/cid/ciaa237.

Zhou P, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020; 579:270.Xu Z et al. Lancet Respir Med 2020. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2213-2600%2820%2930076-X).